云南：關(guān)于規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險的通知
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云南省醫(yī)療保障局關(guān)于
規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險的通知
云醫(yī)保〔2020〕131號
各州、市醫(yī)療保障局，各參保企業(yè)：
為貫徹落實《中共云南省委 云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（云發(fā)〔2020〕19號）精神，規(guī)范我省企業(yè)補充醫(yī)療保險，加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，根據(jù)《云南省財政廳 云南省勞動和社會保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈財政部 勞動保障部關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知〉的通知》（云財社〔2002〕83號）要求，現(xiàn)將相關(guān)工作事項通知如下：
一、規(guī)范企業(yè)自主建立補充醫(yī)療保險原則要求
（一）堅持自主建立。對按規(guī)定參加我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險采取企業(yè)或行業(yè)自主管理方式，單獨設(shè)計、單獨推進，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不得經(jīng)辦企業(yè)補充醫(yī)療保險。
（二）堅持以人為本。企業(yè)補充醫(yī)療保險重點用于減輕企業(yè)在職職工和退休人員就醫(yī)醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病補充保險報銷后的個人醫(yī)療費用負擔(dān)。
（三）堅持以收定支。企業(yè)應(yīng)根據(jù)資金籌集和負擔(dān)能力，科學(xué)合理確定保障范圍和待遇標準。
（四）堅持協(xié)同發(fā)展。企業(yè)應(yīng)做好企業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險及商業(yè)保險的功能銜接。
二、規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險管理經(jīng)辦
（一）實行單獨管理。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金由企業(yè)或行業(yè)單獨建賬、單獨管理、集中使用、專款專用，不得納入各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金專戶管理和統(tǒng)籌使用，不得劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。
（二）鼓勵互助共濟。企業(yè)間可采取協(xié)商或通過集團公司、行業(yè)協(xié)會等，建立聯(lián)合共保機制，有效發(fā)揮醫(yī)療保險大數(shù)法則，增強企業(yè)補充醫(yī)療保險資金保障能力和抗風(fēng)險能力。
（三）創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)。企業(yè)應(yīng)安排專人負責(zé)企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦。鼓勵企業(yè)引入能力強、信譽好的商業(yè)保險或金融機構(gòu)等第三方機構(gòu)，參與企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的經(jīng)辦機制。
三、規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險保障政策
（一）資金籌集。企業(yè)補充醫(yī)療保險繳費標準根據(jù)職工工資總額，按比例籌集，具體由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營狀況自主確定。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。資金當年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。
（二）保障范圍。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金主要用于補助企業(yè)在職職工和退休人員超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病補充保險最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用，及慢性病、特殊疾病和因病住院個人負擔(dān)超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用。
（三）保障待遇。企業(yè)補充醫(yī)療保險保障待遇標準由各企業(yè)參考下述標準，根據(jù)企業(yè)補充醫(yī)療保險資金籌集運行情況科學(xué)確定，做到既要防止職工因醫(yī)療費用負擔(dān)過重影響基本生活，也要防止過度保障出現(xiàn)免費醫(yī)療。
1．住院待遇參考標準。企業(yè)在職職工和退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)保和大病保險支付后的個人自付部分（不含全自費用藥、特殊材料和人工器官的個人先自負部分），可經(jīng)企業(yè)補充醫(yī)療保險補助后，在職個人負擔(dān)12%左右、退休個人負擔(dān)比例可再適當降低；上述補助后，個人年度總住院醫(yī)療費負擔(dān)（含全自費用藥、特殊材料和人工器官的個人先自負部分）超過5000元的部分，可由企業(yè)補充醫(yī)療保險再補助70%左右。
2．門診待遇參考標準。
（1）普通門診。年度普通門診醫(yī)療費累計超過600元左右的部分，個人負擔(dān)50%左右，其余部分可由企業(yè)補充醫(yī)療保險資金補助，每年最高補助限額2000元。
（2）慢性病門診。企業(yè)在職職工和退休人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病門診起付線以上、封頂線以內(nèi)，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分，可由企業(yè)補充醫(yī)療保險全額補助。
（3）特殊病門診。特殊病門診參照住院待遇給予補助。
四、工作要求
（一）強化組織保障。各地各單位要充分認識規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險的重要性和必要性，進一步提高政治站位，加強溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。企業(yè)應(yīng)結(jié)合自身實際，及時研究制定具體的工作措施，做好制度銜接，保持職工醫(yī)療保障待遇水平總體穩(wěn)定，平穩(wěn)有序推進企業(yè)補充醫(yī)療保險制度建設(shè)。
（二）做好宣傳引導(dǎo)。各企業(yè)應(yīng)充分利用公眾號、內(nèi)部廣播、宣傳欄、政策解讀手冊等多種宣傳方式，全方位、廣角度、多形式宣傳企業(yè)補充醫(yī)療保險的重要意義，準確解讀企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)政策措施，提高職工知曉率和參與度。應(yīng)積極營造良好的輿論氛圍，及時回應(yīng)職工關(guān)切，做好負面輿情管控，制定風(fēng)險防控和應(yīng)急處置預(yù)案，嚴格防范企業(yè)補充醫(yī)療保險實施過程中可能引發(fā)的不穩(wěn)定因素。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。以往有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。本通知在實施過程中，法律、法規(guī)和規(guī)章以及國務(wù)院、省人民政府另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
云南省醫(yī)療保障局
2020年11月18日
