云南：關于規范企業補充醫療保險的通知
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云南省醫療保障局關于
規范企業補充醫療保險的通知
云醫保〔2020〕131號
各州、市醫療保障局，各參保企業：
為貫徹落實《中共云南省委 云南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（云發〔2020〕19號）精神，規范我省企業補充醫療保險，加快多層次醫療保障體系建設，根據《云南省財政廳 云南省勞動和社會保障廳關于轉發〈財政部 勞動保障部關于企業補充醫療保險有關問題的通知〉的通知》（云財社〔2002〕83號）要求，現將相關工作事項通知如下：
一、規范企業自主建立補充醫療保險原則要求
（一）堅持自主建立。對按規定參加我省城鎮職工基本醫療保險、大病補充醫療保險，并按時足額繳納醫療保險費的企業，可自主決定是否建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險采取企業或行業自主管理方式，單獨設計、單獨推進，各統籌區醫保經辦機構不得經辦企業補充醫療保險。
（二）堅持以人為本。企業補充醫療保險重點用于減輕企業在職職工和退休人員就醫醫療費用經基本醫保、大病補充保險報銷后的個人醫療費用負擔。
（三）堅持以收定支。企業應根據資金籌集和負擔能力，科學合理確定保障范圍和待遇標準。
（四）堅持協同發展。企業應做好企業補充醫療保險與基本醫療保險及商業保險的功能銜接。
二、規范企業補充醫療保險管理經辦
（一）實行單獨管理。企業補充醫療保險資金由企業或行業單獨建賬、單獨管理、集中使用、專款專用，不得納入各統籌區醫保基金專戶管理和統籌使用，不得劃入基本醫療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。
（二）鼓勵互助共濟。企業間可采取協商或通過集團公司、行業協會等，建立聯合共保機制，有效發揮醫療保險大數法則，增強企業補充醫療保險資金保障能力和抗風險能力。
（三）創新經辦服務。企業應安排專人負責企業補充醫療保險經辦。鼓勵企業引入能力強、信譽好的商業保險或金融機構等第三方機構，參與企業補充醫療保險經辦服務，探索建立共建共治共享的經辦機制。
三、規范企業補充醫療保險保障政策
（一）資金籌集。企業補充醫療保險繳費標準根據職工工資總額，按比例籌集，具體由企業根據經營狀況自主確定。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支，不再經同級財政部門審批。資金當年結余部分，結轉下一年度使用。
（二）保障范圍。企業補充醫療保險資金主要用于補助企業在職職工和退休人員超過城鎮職工基本醫療保險和大病補充保險最高支付限額以上部分的醫療費用，及慢性病、特殊疾病和因病住院個人負擔超過一定數額的醫療費用。
（三）保障待遇。企業補充醫療保險保障待遇標準由各企業參考下述標準，根據企業補充醫療保險資金籌集運行情況科學確定，做到既要防止職工因醫療費用負擔過重影響基本生活，也要防止過度保障出現免費醫療。
1．住院待遇參考標準。企業在職職工和退休人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用，經職工基本醫保和大病保險支付后的個人自付部分（不含全自費用藥、特殊材料和人工器官的個人先自負部分），可經企業補充醫療保險補助后，在職個人負擔12%左右、退休個人負擔比例可再適當降低；上述補助后，個人年度總住院醫療費負擔（含全自費用藥、特殊材料和人工器官的個人先自負部分）超過5000元的部分，可由企業補充醫療保險再補助70%左右。
2．門診待遇參考標準。
（1）普通門診。年度普通門診醫療費累計超過600元左右的部分，個人負擔50%左右，其余部分可由企業補充醫療保險資金補助，每年最高補助限額2000元。
（2）慢性病門診。企業在職職工和退休人員在定點醫藥機構發生的慢性病門診醫療費用，在城鎮職工基本醫療保險慢性病門診起付線以上、封頂線以內，應由個人負擔的部分，可由企業補充醫療保險全額補助。
（3）特殊病門診。特殊病門診參照住院待遇給予補助。
四、工作要求
（一）強化組織保障。各地各單位要充分認識規范企業補充醫療保險的重要性和必要性，進一步提高政治站位，加強溝通協調，形成工作合力。企業應結合自身實際，及時研究制定具體的工作措施，做好制度銜接，保持職工醫療保障待遇水平總體穩定，平穩有序推進企業補充醫療保險制度建設。
（二）做好宣傳引導。各企業應充分利用公眾號、內部廣播、宣傳欄、政策解讀手冊等多種宣傳方式，全方位、廣角度、多形式宣傳企業補充醫療保險的重要意義，準確解讀企業補充醫療保險有關政策措施，提高職工知曉率和參與度。應積極營造良好的輿論氛圍，及時回應職工關切，做好負面輿情管控，制定風險防控和應急處置預案，嚴格防范企業補充醫療保險實施過程中可能引發的不穩定因素。
本通知自印發之日起執行。以往有關規定與本通知不一致的，以本通知為準。本通知在實施過程中，法律、法規和規章以及國務院、省人民政府另有規定的，從其規定。
云南省醫療保障局
2020年11月18日
